Atenção Primária à Saúde em municípios rurais remotos brasileiros: contexto, organização e acesso à atenção integral no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care in remote rural municipalities: context, organization, and access to integral care in the Brazilian National Health System

Resumo A despeito da diversidade socioespacial, localidades rurais remotas têm em comum pequenos povoados dispersos em um vasto território, populações isoladas e longas distâncias em relação aos centros urbanos. O objetivo do estudo é analisar as especificidades da organização e do acesso à atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) em municípios rurais remotos (MRR) brasileiros. Para tanto, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com base em estudo de casos múltiplos em 27 MRR. Foi feita uma análise de conteúdo temática de 211 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais de saúde, e uma triangulação de informações para explorar e reconhecer as formas de organização, estratégias e desafios para o acesso à saúde. Os resultados indicam que: as características dos contextos rurais remotos condicionam a provisão da APS; há diferenças nas formas de ofertar ações de saúde e maiores falhas de cobertura assistencial nas áreas mais rarefeitas e remotas dos municípios; existem contradições entre o financiamento da APS nacional e as características dos territórios marcado por rarefação populacional e longas distâncias; e a escassez da força de trabalho é um desafio comum nos municípios estudados. É necessário, portanto, considerar as características territoriais, sociais e de acesso aos serviços de saúde para a proposição de políticas públicas que atendam às necessidades dos MRR.

Abstract Despite the socio-spatial diversity, remote rural locations have in common small villages dispersed over a vast territory, isolated populations, and long distances from urban centers. The objective of the study is to analyze the specificities of the organization and access to primary health care (PHC) in the Brazilian National Health System (SUS) in remote rural municipalities (MRR). To that end a study with a qualitative approach, based on a multiple case study in 27 MRR was carried out. Thematic content analysis of 211 semi-structured interviews with managers and health professionals and a triangulation of information to explore and recognize the forms of organization, strategies, and challenges for the access to health were performed. The results indicate that: the characteristics of remote rural contexts condition the provision of PHC; there are differences in the ways of offering health actions and greater gaps in care coverage in the most rarefied and remote areas of the municipalities; there are contradictions between national PHC funding and the characteristics of territories marked by sparcely populated areas and long distances; and the shortage of the workforce is a common challenge among the cities studied. It is, thus, necessary to consider the territorial, social, and access characteristics to health services to propose public policies that meet the needs of the MRR.

Coordenação do cuidado: uma análise por meio da experiência de médicos da Atenção Primária à Saúde / Care coordination: an analysis based on the experiences of primary care doctors / Coordinación del cuidado: un análisis a partir de la experiencia de médicos de la Atención Primaria de la Salud

Resumo O objetivo é analisar a experiência de médicos da Atenção Primária à Saúde (APS) sobre conhecimento, uso e reflexões para melhoria da coordenação do cuidado. Foi realizado estudo transversal com utilização do COORDENA-BR com médicos da APS, em Niterói/RJ/BR. Os profissionais reconheciam a importância da coordenação, ainda que não ocorresse, e confiavam nas habilidades clínicas dos médicos da Atenção Especializada (AE). Não havia indicação de seguimento e reconhecimento da centralidade da APS pelos pares da AE. O envio da referência, o recebimento do resumo de alta hospitalar e o uso de protocolos foram recorrentes, o recebimento da contrarreferência não. Não eram realizadas sessões clínicas compartilhadas e os médicos da APS não consultavam os especialistas para esclarecimento de dúvidas. Os resultados expressam a insuficiência de condições tecnológicas, organizacionais e de valores para que a APS assuma a coordenação do cuidado no SUS.(AU)

Abstract The aim of this study was to explore the experiences of primary care doctors regarding the use of knowledge and reflection to improve care coordination. We conducted a cross-sectional study with primary care doctors in Niterói, Rio de Janeiro using the COORDENA-BR questionnaire. The doctors recognized the importance of coordination, although it did not occur, and trusted the clinical skills of specialty doctors. There was no indication that their peers in specialty care recognized and promoted the centrality of primary care. Referrals, receipt of hospital discharge summaries and use of protocols were common; counter-referrals to primary services was not common. Clinical sharing sessions were not held and primary care doctors did not consult specialists to clear up doubts. The findings reveal that the coordination of care under Brazil's public health system by primary care services is hampered by lack of technological resources, organization, and values.(AU)

Resumen El objetivo es analizar la experiencia de médicos de la Atención Primaria de la Salud (APS) sobre conocimiento, uso y reflexiones para la mejora de la coordinación del cuidado. Se realizó un estudio transversal con utilización del COORDENA-BR con médicos de la APS, en Niterói (Estado de Río de Janeiro, Brasil). Los profesionales reconocían la importancia de la coordinación, aunque no ocurriera, y confiaban en las habilidades clínicas de los médicos de la Atención Especializada (AE). No había indicación de seguimiento y reconocimiento de la centralidad de la APS por los pares de la AE. Fueron recurrentes el envío de la referencia, el recibo del resumen de alta hospitalaria y el uso de protocolos, pero no el uso de la contra-referencia. No se realizaban sesiones clínicas compartidas y los médicos de la APS no consultaban a los especialistas para aclarar dudas. Los resultados expresan la insuficiencia de condiciones tecnológicas, organizacionales y de valores para que la APS asuma la coordinación del cuidado en el SUS.(AU)

Atuação do agente comunitário de saúde em municípios rurais remotos do Semiárido: um olhar a partir dos atributos da Atenção Primária à Saúde / Performance of the community agent and health in remote rural municipalities of the Semiarid region: a look from the attributes of Primary Health Care

Resumo O objetivo do artigo é mapear e analisar as práticas desenvolvidas por agentes comunitários de saúde (ACS) em municípios rurais remotos (MRR) à luz dos atributos essenciais e derivados da Atenção Primária à Saúde (APS). Foi realizado estudo de caso em quatro MRR do semiárido nordestino por meio de entrevistas com ACS e usuários da Estratégia Saúde da Família (ESF). Os resultados mostram forte atuação dos ACS em ações vinculadas à porta de entrada e integralidade, com escopo ampliado, sobretudo nas áreas rurais dos MRR. A intermediação e a facilitação do acesso ocorrem por meio do forte vínculo dos ACS com os territórios e famílias e na ausência de outros recursos assistenciais. As ações individuais, mediante visitas domiciliares, foram mais prevalentes em detrimento de ações coletivas relacionadas aos atributos derivados. Identificou-se a realização de procedimentos como aferição de pressão arterial e curativos.

Abstract The article aims to map and analyze the practices developed by community health agents (CHA) in remote rural municipalities (RRM) in light of the essential and derived attributes of Primary Health Care (PHC). A case study was carried out in four RRM in the Northeastern Semi-arid Region through interviews with CHA and users of the Family Health Strategy (ESF). The results show a strong performance of the CHA in actions linked to the gateway and comprehensiveness, with an expanded scope, especially in the rural areas of the RRM. Intermediation and facilitation of access occur through the CHA's strong bond with territories and families and in the absence of other assistance resources. Individual actions, through home visits, were more prevalent to the detriment of collective actions related to derived attributes. Procedures such as blood pressure measurement and dressings were identified.

Trajetórias assistenciais de usuários com COVID-19: das medidas preventivas à reabilitação / Trayectorias asistenciales de usuarios con el COVID-19: de las medidas preventivas a la rehabilitación / Care trajectories of COVID-19 patients: from preventive measures to rehabilitation

O objetivo deste trabalho é analisar as trajetórias assistenciais, relativas ao uso e acesso às redes de atenção à saúde (RAS), de usuários diagnosticados, internados e em reabilitação decorrente da COVID-19. Foi realizado estudo avaliativo, qualitativo, com base em entrevistas com usuários, no Município de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. As trajetórias assistenciais, a partir da análise temática, foram reconstituídas em três momentos que expressam as experiências com a rede de saúde e apoio durante a pandemia: medidas de prevenção, apoio e diagnóstico; a experiência da internação; cuidados, reabilitação e apoio pós-COVID-19. Os resultados apontam que a principal fonte de informação sobre a doença foram os telejornais; as medidas preventivas de higienização, as mais adotadas; e a família foi a principal rede de apoio. Não houve tempos de espera para internação no hospital municipal de referência. A internação foi muito bem avaliada em função do acolhimento, cuidado multiprofissional, visitas virtuais e contato diário do médico com os familiares. Identificou-se, porém, "vácuo assistencial" pós-alta, com ausência de seguimento pela atenção primária à saúde (APS) e demais serviços públicos. Foi frequente a busca espontânea por planos populares e pagamento direto para acesso aos serviços especializados no pós-COVID-19, até a implantação do serviço de reabilitação. Em síntese, trajetórias assistenciais solitárias e descontínuas de indivíduos e famílias revelam diversos desafios ao sistema de saúde, entre os quais a garantia de acesso e coordenação dos cuidados pela APS, ampliação da oferta de serviços públicos especializados e de reabilitação em redes, alinhados aos princípios do cuidado humanizado, além da manutenção das medidas de apoio social.

Este artículo tiene por objetivo analizar las trayectorias asistenciales de usuarios diagnosticados, hospitalizados y en rehabilitación por el COVID-19 en cuanto al uso y acceso a las redes de atención a la salud (RAS). Se realizó un estudio cualitativo, evaluativo, a partir de entrevistas con usuarios en el municipio de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. A partir del análisis temático, las trayectorias asistenciales se reconstituyeron en tres momentos que expresan las experiencias con la red de salud y de apoyo durante la pandemia: las medidas de prevención, apoyo y diagnóstico; la experiencia de hospitalización; y los cuidados, rehabilitación y apoyo post-COVID-19. Los resultados muestran que los telediarios fueron la principal fuente de información sobre el COVID-19. Las medidas preventivas más adoptadas fueron las de higiene. La familia fue la principal red de apoyo. No hubo tiempo de espera para el ingreso en el hospital municipal de referencia. La hospitalización fue muy bien evaluada debido a la recepción, atención multidisciplinaria, visitas virtuales y contacto diario del médico con los familiares. Se identificó un "vacío asistencial" posterior al alta, sin seguimiento por parte de la atención primaria de salud (APS) y otros servicios públicos. Hubo una frecuente búsqueda espontánea de planes populares y pago directo para acceder a servicios especializados post-COVID-19 hasta la implementación del servicio de rehabilitación. Por lo tanto, las trayectorias asistenciales solitarias y discontinuas de individuos y familias revelan varios desafíos para el sistema de salud, entre ellos la garantía de acceso y coordinación de la atención por parte de la APS, la ampliación de la oferta de servicios públicos especializados y la rehabilitación en redes, combinada con los principios de cuidado humanizado, además del mantenimiento de las medidas de apoyo social.

This study aims to analyze the care trajectories of patients diagnosed with COVID-19 who were hospitalized and are currently undergoing rehabilitation regarding their use of and access to the healthcare network (HN). An evaluative, qualitative study was carried out based on interviews with patients in the city of Niterói, Rio de Janeiro State, Brazil. The care trajectories were reconstructed at three different occasions that express their experiences with the healthcare and support network during the pandemic: prevention, support and diagnosis measures; hospitalization; post-COVID-19 care, rehabilitation and support. The results indicate that the main source of information about COVID-19 was TV newscasts. Preventive hygiene measures were the most widely adopted. The family was the main support network. There was no waiting time for admission to the municipal referral hospital. Hospitalization was very well evaluated in terms of user embracement, multidisciplinary care, virtual visits and daily contact between doctor and family members. A post-discharge "care vacuum" was identified, with no follow-up by primary health care (PHC) and other public services. Low-cost health insurance plans and private specialized post-COVID-19 services were frequently and spontaneously sought until the implementation of the rehabilitation service. In summary, solitary and discontinuous care trajectories of individuals and families shed light on several challenges to the health system, including guaranteed access to coordinated PHC and expanded offer of specialized public services and rehabilitation, aligned with the principles of humanized care, in addition to the maintenance of social support measures.

Atenção Especializada e transporte sanitário na perspectiva de integração às Redes de Atenção à Saúde / Specialized care and health transport from a Health Care Network integration perspective

Resumo O objetivo é analisar a organização e oferta de atenção especializada (AE) e transporte sanitário nas Policlínicas Regionais da Bahia, via Consórcios Interfederativos de Saúde. Foi realizado estudo de caso em uma Policlínica, com abordagem qualitativa, a partir de entrevistas com atores municipais e estaduais. Buscou-se identificar elementos que caracterizam um modelo de AE integrado às Redes de Atenção à Saúde. Entre os avanços identifica-se ampliação da oferta de AE; garantia de escopo, qualidade e fixação de profissionais; provisão de transporte sanitário; monitoramento da prestação da AE; e avanços na regulação por sistema informatizado. Representam desafios: adequação do planejamento da AE à realidade locorregional; incentivo à coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS) e à aproximação entre profissionais da AE e APS; institucionalização da contrarreferência, relação com instâncias de participação social; e incentivo às funções de matriciamento, Educação Permanente, integração ensino-serviço e pesquisa. Considera-se o arranjo das Policlínicas Regionais, mais afeito à integração às Redes de Atenção à Saúde, em que pese os desafios intrínsecos à AE e ao necessário fortalecimento da APS para que possa assumir a condução do sistema.

Abstract The aim of this study was to analyze the organization and provision of specialized care (SC) and health transport in regional polyclinics in the state of Bahia, Brazil. We conducted a qualitative exploratory single case study of a polyclinic based on semi-structured interviews with key informants in municipal and state health services. We sought to identify elements that characterize network-based models of SC. A number of advances were identified, including: an increase in the provision of SC and the scope and quality of services; effective retention of health professionals; provision of health transport; monitoring of SC; and improvements in the regulation of access to care through the use of computerized systems. The following challenges were observed: tailoring SC planning to regional health needs; the promotion of care coordination by Primary Health Care (PHC); the development of strategies to improve communication between SC and PHC professionals; institutionalization of counter-referral; engagement between the polyclinic and spaces for citizen participation; and fostering matrix support, permanent education, teaching-service integration, and research. Despite the intrinsic challenges of SC and the need to strengthen the central role of PHC, the regional polyclinic arrangement is better suited to the integration of the health care networks.

Redes sociais de apoio às pessoas trans: ampliando a produção de cuidado / Social support networks for trans people: expanding the production of care

RESUMO O direito à saúde de transexuais e travestis vem sendo conquistado por meio de intensa mobilização social, resultando em políticas específicas para essa população. Apesar disso, observa-se desassistência a esse grupo, levando-o a desenhar itinerários terapêuticos fora da rede formal de atenção à saúde. Objetivouse apresentar e discutir os itinerários terapêuticos construídos por pessoas trans em Niterói por meio de suas redes sociais. Para tanto, foi realizada uma pesquisa qualitativa, de caráter exploratório, cujo cenário foi o Ambulatório de Atenção à Saúde da População Travesti e Transexual João W. Nery em Niterói/RJ. Participaram da pesquisa 20 transexuais usuários/as do ambulatório, moradores/as do município, que responderam à entrevista semiestruturada. Foram feitas também observações participantes. O tratamento dos dados foi efetuado por meio da análise de conteúdo temático-categorial. Evidenciou-se que as redes sociais ampliaram a capacidade de produção de saúde, mobilizando e articulando relações familiares, de amizade, religiosidades, movimento estudantil e grupos universitários, além do movimento LGBTQIA+ no empoderamento e ressignificação dos projetos de vida e da própria expressão da identidade trans. Sugere-se que os serviços de saúde precisam conhecer e se articular às redes sociais para produzir um cuidado em saúde pautado pelos paradigmas da integralidade e dos direitos humanos.

ABSTRACT The rights of transgender people to health care has been achieved through intense social mobilization, resulting in specific policies for that population. But despite those policies, in general, there is a lack of assistance to this group regarding their health care, leading them to design different therapeutic itineraries in the search for health care assistance. In this article, we present the therapeutic itineraries built by the trans population in Niterói through their Social Networks. For that, a qualitative exploratory research was carried out at Ambulatório de Atenção à Saúde João W. Nery, in Niterói. Twenty transgender people who are cared for at the clinic and who live in the city participated. They answered a semi-structured interview script. Data treatment was carried out using the thematic-categorical content analysis. The research shows that Social Networks have expanded the capacity of health production, mobilizing family relationships, friendship, religiosity, student movement, and study groups at the university, in addition to the LGBTQIA+ social movement on the empowerment and resignification of life projects and the very expression of transgender identity. We suggest that health services need to know and articulate social networks to produce health care guided by the paradigms of integrality and human rights.

Avaliação das ações de controle do câncer de colo do útero no Brasil e regiões a partir dos dados registrados no Sistema Único de Saúde / Evaluation of cervical cancer control actions within Brazil and its regions based on data recorded in the Brazilian Unified National Health System / Evaluación de las acciones de control del cáncer de cuello uterino en Brasil y regiones con base en los datos registrados en el Sistema Único de Salud

Este estudo teve como objetivo analisar a realização de exames de rastreamento e diagnóstico para o câncer de colo do útero entre mulheres de 25 e 64 anos, bem como o atraso para o início do tratamento no Brasil e suas regiões geográficas no período de 2013 a 2020. As informações sobre os procedimentos e as estimativas populacionais foram obtidas nos sistemas de informações do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foram calculados indicadores de cobertura do exame de Papanicolau, os percentuais de exames citopatológicos e histopatológicos alterados, e o percentual de mulheres com diagnóstico de câncer do colo do útero tratadas com mais de 60 dias. Houve grande variação na cobertura do exame de Papanicolau entre as regiões brasileiras com tendência de declínio a partir de 2013, agudizada de 2019 para 2020. O número registrado de exames citopatológicos alterados foi 40% inferior ao estimado e a diferença entre o número registrado de diagnósticos de câncer e o estimado menor que 50%. O percentual das mulheres com diagnóstico de câncer invasivo do colo do útero que iniciaram o tratamento após 60 dias variou entre 50% na Região Sul a 70% na Região Norte, com diminuição a partir de 2018. Em 2020, houve retração do número de exames de rastreamento e de seguimento com diminuição da proporção de mulheres com atraso para o início do tratamento nas regiões Norte, Sudeste e Sul. A queda na cobertura do rastreamento e o seguimento inadequado de mulheres com resultados alterados indicam a necessidade de aprimorar as estratégias de detecção precoce da doença e estabelecer mecanismos de avaliação e monitoramento constante das ações.

This study analyzes the performance of screening and diagnosis tests for cervical cancer among women aged 25 to 64 years, as well as the delay for the initiation of treatment within Brazil and in its geographic regions, from 2013 to 2020. Information on populational procedures and estimates was obtained from the information systems of the Brazilian Unified National Health System and the Brazilian National Supplementary Health Agency. We calculated the coverage indicators of the Pap smear, the percentages of altered cytopathological and histopathological tests, and the percentage of women diagnosed with cervical cancer with over 60 days of treatment. There was great variation in the coverage of the Pap smear test among the Brazilian regions with a downward trend from 2013, which was aggravated from 2019 to 2020. The number of altered cytopathological tests was 40% lower than estimated, and the difference between the recorded number of cancer diagnoses and the estimated number of patients was below 50%. The percentage of women diagnosed with invasive cervical cancer, who started treatment after 60 days, ranged from 50% in the South to 70% in the North Region with a decrease from 2018. In 2020, there was a decrease in the number of screening and follow-up tests, reducing the proportion of women delayed in starting treatment in the North, Southeast, and South regions. The decline in screening coverage and inadequate follow-up of women with altered results indicate the need to improve early detection strategies for the disease and establish mechanisms for constant evaluation and monitoring of actions.

Este estudio tuvo como objetivo analizar el desempeño de las pruebas de detección y diagnóstico de cáncer de cuello uterino entre mujeres de 25 a 64 años, así como el retraso en el inicio del tratamiento en Brasil y en sus regiones geográficas en el período entre el 2013 y el 2020. La información sobre los procedimientos y las estimaciones poblacionales se obtuvo de los sistemas de información del Sistema Único de Salud y de la Agencia Nacional de Salud Complementaria. Se calcularon indicadores de cobertura de la prueba de Papanicolaou, los porcentajes de exámenes citopatológicos e histopatológicos alterados y el porcentaje de mujeres con diagnóstico de cáncer de cuello uterino sometidas a tratamiento por más de 60 días. Hubo una gran variación en la cobertura de la prueba de Papanicolaou entre las regiones brasileñas, con tendencia a la disminución a partir del 2013, agudizada del 2019 al 2020. El número registrado de exámenes citopatológicos alterados fue un 40% inferior al estimado, y la diferencia entre el número registrado de diagnósticos de cáncer y el estimado fue menor al 50%. El porcentaje de mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino invasivo que comenzaron el tratamiento después de 60 días varió del 50% en la Región Sur al 70% en la Región Norte, con una disminución a partir del 2018. En el 2020, hubo una retracción en el número de exámenes de detección y seguimiento, con una disminución en la proporción de mujeres con retraso en el inicio del tratamiento en las regiones Norte, Sudeste y Sur. La reducción en la cobertura de la detección y el seguimiento inadecuado de las mujeres con resultados alterados indican la necesidad de mejorar las estrategias de detección temprana de la enfermedad y establecer mecanismos de evaluación y seguimiento constante de las acciones.

Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities / Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros

ABSTRACT OBJECTIVE To characterize remote rural Brazilian municipalities according to their logic of insertion into socio-spatial dynamics, discussing the implications of these characteristics for health policies. METHODS Starting from the category of analysis - the use of the territory - a typology was elaborated, with the delimitation of six clusters. The clusters were compared using socioeconomic data and the distance in minutes to the metropolis, regional capital, and sub-regional center. Mean, standard error and standard deviation of the quantitative variables were calculated, and tests on mean differences were performed. RESULTS The six clusters identified bring together 97.2% of remote rural municipalities and were called: "Matopiba," "Norte de Minas," "Vetor Centro-Oeste," "Semiárido," "Norte Águas," and "Norte Estradas." Differences are observed between the clusters in the analyzed variables, indicating the existence of different realities. Remote rural municipalities of "Norte Águas" and "Norte Estradas" clusters are the most populous, the most extensive and are thousands of kilometers away from urban centers, while those in "Norte de Minas" and "Semiárido" clusters have smaller areas with a distance of about 200 km away from urban centers. The remote rural municipalities of the "Vetor Centro-Oeste" cluster, in turn, are distinguished by a dynamic economy, inserted into the world economic circuit due to the agribusiness. The Family Health Strategy is the predominant model in the organization of primary health care. CONCLUSION Remote rural municipalities are distinguished by their socio-spatial characteristics and insertion into the economic logic, demanding customized health policies. The strategy of building health regions, offering specialized regional services, tends to be more effective in remote rural municipalities closer to urban centers, as long as it is articulated with the health transportation policy. The use of information technology and expansion of the scope of telehealth activities is mandatory to face distances in such scenarios. Comprehensive primary health care with a strong cultural component is key to guaranteeing the right to health for citizens residing in such regions.

RESUMO OBJETIVO Caracterizar os municípios rurais remotos brasileiros segundo suas lógicas de inserção na dinâmica socioespacial, discutindo as implicações dessas características para as políticas de saúde. MÉTODOS Partindo da categoria de análise - o uso do território - elaborou-se uma tipologia, com delimitação de seis clusters . Os clusters foram comparados a partir de dados socioeconômicos e da distância em minutos para a metrópole, capital regional e centro sub-regional. Foram calculados a média, o erro padrão e o desvio padrão das variáveis quantitativas e realizados testes de diferenças de média. RESULTADOS Os seis clusters identificados aglutinam 97,2% dos municípios rurais remotos e foram denominados de: Matopiba; Norte de Minas; vetor Centro-Oeste; Semiárido; Norte Águas; e Norte Estradas. Observam-se diferenças entre os clusters nas variáveis analisadas, indicando a existência de distintas realidades. Os municípios rurais remotos dos clusters Norte Água e Norte Estrada são os mais populosos, mais extensos e distam milhares de quilômetros de centros urbanos, enquanto os do Norte de Minas e do Semiárido tem áreas menores com distância de cerca de 200 km. Por outro lado, os municípios rurais remotos do vetor Centro-Oeste se diferem por uma economia dinâmica, inserida no circuito econômico mundial devido à presença do agronegócio. A Estratégia de Saúde da Família é o modelo predominante na organização da atenção primária à saúde. CONCLUSÃO Os municípios rurais remotos distinguem-se em suas características socioespaciais e de inserção na lógica econômica, demandando políticas de saúde customizadas. A estratégia de construção das regiões de saúde, com oferta de serviços regionais especializados, tende a ser mais efetiva nos municípios rurais remotos mais próximos de centros urbanos, desde que articulada à política de transporte sanitário. O uso de tecnologia de informação e ampliação do escopo das atividades de telessaúde é mandatório para enfrentamento das distâncias em cenários como esse. A atenção primária à saúde integral com forte componente cultural é peça-chave para garantir o direito à saúde para os cidadãos que aí residem.

Diretrizes, estratégias de prevenção e rastreamento do câncer do colo do útero: as experiências do Brasil e do Chile / Cervical cancer guidelines, prevention and screening strategies: experiences from Brazil and Chile

Resumo Este artigo analisa as políticas e ações de controle do câncer do colo do útero no Brasil e no Chile, com foco na prevenção e no rastreamento. Adotou-se a abordagem comparativa, buscando identificar semelhanças e diferenças entre as diretrizes e as estratégias de prevenção e rastreamento do câncer do colo do útero entre os países. A pesquisa compreendeu revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários e consultas a especialistas, técnicos e dirigentes do programa. Em que pesem as diferenças nas estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero, o Chile possui um programa bem estruturado, com concentração de decisões no nível nacional e um sistema que permite o monitoramento das ações. O Brasil enfrenta recorrentes problemas relacionados à falta de uma coordenação das ações e falhas no segmento das mulheres com exames alterados. As principais dificuldades para a consolidação de programas de rastreamento do câncer do colo do útero (não realização da busca ativa da população em risco, ausência de sistema de controle de qualidade dos exames e seguimento inadequado de mulheres com resultados alterados) são mais evidentes no Brasil. Em ambos os países há necessidade de aumento da cobertura e implantação do rastreamento organizado.

Abstract This article analyzes cervical cancer control policies and actions in Brazil and Chile, focusing on prevention and screening. We adopted a comparative approach to identify similarities and differences in guidelines and cervical cancer prevention and screening strategies between the two countries. We used the following data collection techniques: analysis of official documents and secondary data, consultations with experts, government officials and program coordinators, and literature review. The findings show that Chile has a well-structured program with centralized decision-making and a system that permits monitoring of actions. Brazil on the other hand faces ongoing issues with lack of coordination and shortcomings in the follow-up of women with abnormal test results. The following challenges to consolidating cervical cancer screening stand out in Brazil: lack of active tracking of the target population; absence of a test quality assurance system; and inadequate follow-up of women with abnormal test results. Both countries need to increase coverage and implement organized screening.

Relações público-privadas no sistema de saúde do Chile: regulação, financiamento e provisão de serviços / Public-private relations in Chile's health system: regulation, funding and service delivery

Resumo O artigo analisa a configuração das relações público-privadas no sistema de saúde do Chile, no período de 2000 a 2018. As dimensões de análise abordaram a organização e a regulação, o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Foram utilizadas como técnicas de pesquisa: revisão bibliográfica, análise de documentos e de dados secundários e entrevistas. Três principais achados foram observados. Na dimensão organizacional e regulatória observou-se escassez de mecanismos institucionais que atenuem a seleção de riscos e vinculação do acesso à capacidade de contribuição dos afiliados do subsistema privado. O modelo de financiamento adotado foi insuficiente para a manutenção do sistema público. Em relação à prestação, apesar da implementação de estratégias que sugerem avanços, a fragmentação do sistema e a compra de serviços privados mantêm a segmentação do sistema. No sistema de saúde chileno, o caráter das relações público-privadas nas dimensões analisadas reitera a segmentação entre grupos populacionais produzidos pela lógica de priorização dos mercados na saúde. As reformas implementadas no período de análise atenuaram os efeitos da segmentação, mas não foram capazes de produzir mudanças estruturais na configuração do sistema de saúde.

Abstract This article analyzes the configuration of public-private relations in Chile's health system between 2000 and 2018, focusing on organization and regulation, funding and service delivery. The following data collection methods were employed: literature review, content analysis of official documents and secondary data, and semi-structured interviews. With regard to organization and regulation, the findings show a lack of institutional mechanisms to mitigate risk selection and that access to private services is intimately linked to ability to pay. The funding model is incapable of sustaining the public health system. With respect to service delivery, despite the implementation of strategies that suggest advances, the segmentation of the system is sustained by the fragmentation of care and purchase of private services. Our findings show that the nature of public-private relations in Chile's health system reinforces the segmentation of population groups produced by the market-oriented approach. Although the reforms implemented during the study period mitigate the effects of segmentation, they were unable to produce structural changes in the configuration of the health system.

Coordenação do cuidado no Consultório na Rua no município do Rio de Janeiro: romper barreiras e construir redes / Coordination of care in the 'Street Clinic' in Rio de Janeiro: breaking barriers and building networks

RESUMO O objetivo do artigo foi caracterizar arranjos e ações de coordenação do cuidado desenvolvidos pelo Consultório na Rua (CnaR). Foi realizado estudo qualitativo a partir de observação participante e entrevistas com profissionais do CnaR e serviços de referência em um município de grande porte. A coordenação do cuidado foi analisada nas dimensões horizontal e vertical. Os resultados mostram que a coordenação horizontal é fortalecida pelo acolhimento, pela presença e insistência da equipe em estar nas ruas, em reunir-se formal e informalmente, pela plasticidade da agenda e pelos diversos agenciamentos para garantia da estada dos usuários em outros espaços dentro e fora do setor saúde. O desenvolvimento de ações intersetoriais enfrenta diferentes concepções das políticas e do direito à saúde entre os órgãos governamentais. A coordenação entre níveis é ainda mais frágil pela fragmentação dos serviços, ausência de comunicação profissional, exigência de documentos, desresponsabilização dos demais serviços e precariedade dos vínculos laborais que impediam a tessitura de relações duradouras na rede. Iniciativas de coordenação do cuidado pelo CnaR reafirmam seu papel estratégico na composição de redes, negociações, tensões e desconfortos que pode provocar ao reconduzir, ainda que de forma parcial, excluídos ao campo da cidadania e do direito à saúde.

ABSTRACT The aim of this paper is to characterize the arrangements and actions of coordination of care developed by the 'Street Clinic' (Consultório na Rua/CnaR). A qualitative study was carried out based on participant observation and interviews with CnaR professionals and reference services in a large city. The care coordination was analyzed in the horizontal and vertical dimensions. The results show that the horizontal coordination is strengthened by the reception, presence, and insistence of the team in being on the streets, in meeting formally and informally, by the schedule flexibility, and by the various actions to ensure the users' permanence in other spaces inside and outside the healthcare sector. The development of intersectoral actions faces different conceptions of the policies and the right to health among governmental agencies. Coordination between levels is even more fragile due to the fragmentation of services, lack of professional communication, document requirements, non-accountability of other services, and precarious labor relations that prevent the construction of long-lasting relationships. CnaR's care coordination initiatives reaffirm its strategic role in the weaving of networks, negotiations, tensions and discomforts that it can provoke by bringing, even partially, excluded people back to the field of citizenship and the right to health.

Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019 / The Family Health Strategy coverage in Brazil: what reveal the 2013 and 2019 National Health Surveys

Resumo O artigo analisa a evolução da cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a partir dos resultados dos inquéritos populacionais das Pesquisas Nacionais de Saúde (PNS) de 2013 e 2019. Foram calculados indicadores de cobertura de moradores e domicílios por Unidade de Saúde da Família (USF), frequência da visita de Agente Comunitário de Saúde (ACS), serviço de procura regular e tipo de serviço buscado; estratificados por área rural e urbana, grandes regiões, unidades da federação, escolaridade do responsável pelo domicílio e quintis de renda. Em 2019, 60,0% dos domicílios estavam cadastrados em USF e a cobertura de moradores era 62,6%. A cobertura é superior na área rural e nas regiões Nordeste e Sul. Entre 2013 e 2019, observa-se aumento de cobertura em 11,6% e redução na visita mensal do ACS. A cobertura é mais elevada entre a população mais vulnerável, considerada escolaridade do responsável pelo domicílio ou renda familiar. A disponibilidade de serviço de procura regular é maior entre cadastrados na USF. Os resultados da PNS 2019 reiteram que a ESF permaneceu como política equitativa e principal modelo de APS no SUS. No entanto, as recentes mudanças na condução da política nacional, que enfraquecem o enfoque comunitário e a prioridade da ESF, podem ameaçar tais avanços.

Abstract This paper examines the evolution of Brazil's Family Health Strategy coverage from the findings of the 2013 and 2019 National Health Survey censuses. Indicators included Family Health Clinic coverage of residents and households, frequency of visits by Community Health Workers, and usual source of care, all stratified by rural and urban areas, Brazilian regions, states, education of the household head, and income quintile. In 2019, 60.0% of households were enrolled in a Family Health Clinic, and population coverage was 62.6%. Coverage was higher in rural than in urban areas in the Northeast and South regions. Between 2013 and 2019, coverage increased by 11.6%, while monthly health worker visits decreased. Coverage was highest among the most vulnerable population, as defined by the household head education level or by the family income. Availability of usual source of care was highest among those enrolled in a Family Health Clinic. The 2019 National Health Survey findings confirm that Brazil's Family Health Strategy continues to be an equitable policy and the main SUS' Primary Health Care model. However, recent changes in the national policy guidance, which are weakening the community approach and the priority given to the Family Health Strategy Program, may jeopardize those gains.

Atenção, Educação e Gestão: produções da rede Profsaúde ­ Volume 3 / Attention, Education and Management: productions of the Profsaúde network ­ Volume 3

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que em 2025 existirão dois bilhões de pessoas com mais de 60 anos, com maior taxa de crescimento entre idosos com 80 ou mais anos. Esse processo destaca-se nos países em desenvolvimento, onde aumentos de até 300% da população idosa são esperados, especialmente na América Latina (OMS, 2015). No Brasil, o aumento da população idosa vem ocorrendo de forma muito rápida, sem a correspondente modificação nas condições de vida (LeiteCavalcanti, Rodrigues-Gonçalves, Rios-Aciutti & Leite-Cavalcanti, 2009). Em 2060, o percentual da população com 65 anos ou mais de idade deverá alcançar 25,5% (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2018). Santos, Andrade e Bueno (2009) afirmam que "o envelhecimento não é um processo unitário, não acontece de modo simultâneo em todo o organismo nem está associado à existência de uma doença". Diante do envolvimento de vários fatores, este processo precisa ser entendido e planejado tendo em vista uma abordagem multidisciplinar. As diferenças na morbidade, invalidez e morte mudaram ao longo dos últimos anos. Idosos têm uma prevalência de 17% a 30% de transtornos mentais, sendo grande a associação com transtornos físicos (Garrido & Menezes, 2002; Pimenta et al, 2013). Idosos brasileiros são, em sua maioria, portadores de, no mínimo, uma doença crônica e fazem uso de medicamentos regularmente (Lima-Costa & Veras, 2003). Entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), a demência tem papel relevante, podendo o idoso apresentar sinais de declínio cognitivo

¿Es la atención primaria de salud integral parte de la respuesta a la pandemia de Covid-19 en Latinoamérica? / Is comprehensive primary health care part of the response to the COVID-19 pandemic in Latin America? / A atenção primária à saúde integral é parte da resposta à pandemia de Covid-19 na América Latina?

Resumen América Latina se ha convertido en uno de los epicentros de la pandemia de Covid-19, con una crisis sanitaria y humanitaria. El objetivo del artículo es analizar las medidas para enfrentar la pandemia en países de la Región y el rol de la Atención Primaria de Salud, discutiendo obstáculos y potencialidades. Son analizados los casos de Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, Uruguay y Venezuela. Los siete países adoptaran medidas de aislamiento social de diferentes alcances, con grados distintos de sostenibilidad. El énfasis de las respuestas estuvo más en la atención hospitalaria que en la vigilancia de la salud, identificación de casos y contactos y disposición de condiciones adecuadas para el confinamiento. En casi todos los países, se subestimó la capacidad de los servicios de atención primária en el territorio. No obstante, iniciativas de enfoque territorial y comunitario buscaron integrar la vigilancia de la salud con actividades de promoción, prevención y cuidado, aunque con alcance parcial. En este contexto la Atención Primaria Integral e integrada toma nuevo sentido y reclama desarrollos que contribuyan a recobrar el equilibrio entre sociedad y medio ambiente. Es necesario repensar los sistemas de salud y la importancia de la atención primaria de salud integrada e integral.

Abstract Latin America has become one of the epicenters of the COVID-19 pandemic, with a health and humanitarian crisis. The objective of the article is to analyze the strategies implemented by countries in the Region to face the pandemic and the role of Primary Health Care, considering obstacles and potential. The cases of Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Cuba, Uruguay and Venezuela were analyzed. The seven countries have adopted diverse social distancing strategies with varying degrees of sustainability. The responses emphasized hospital care more than surveillance, case identification, contact tracking, and enabling adequate conditions for isolation. In almost all cases studied, the capacity of primary care services in the territory was underestimated. Even so, primary care initiatives with a territorial and community focus sought to integrate health surveillance with promotion, prevention and care, despite partial implementation. In this context, comprehensive and integrated primary care takes on new meaning and requires new developments in order to contribute to the recovery of the balance between society and the environment. The pandemic showed the need to rethink health care systems and the importance of primary care for comprehensive and integrated health.

Resumo A América Latina tornou-se um dos epicentros da pandemia de Covid-19, com uma crise sanitária e humanitária. O objetivo do artigo é analisar as estratégias implementadas por países da Região para enfrentar a pandemia e o papel da Atenção Primária à Saúde, ponderando obstáculos e potencialidades. Foram analisados os casos de Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Cuba, Uruguai e Venezuela. Os sete países adotaram estratégias de distanciamento social diversas com diferentes graus de sustentabilidade. As respostas enfatizaram mais a assistência hospitalar do que a vigilância, a identificação de casos, o rastreamento dos contatos e a viabilização de condições adequadas para isolamento. Em quase todos os casos estudados, foi subestimada a capacidade dos serviços de atenção primária no território. Ainda assim, iniciativas de atenção primária com enfoque territorial e comunitário buscaram integrar a vigilância à saúde com a promoção, prevenção e cuidado, apesar de implantação parcial. Nesse contexto, uma atenção primária integral e integrada adquire novo significado e requisita novos desenvolvimentos de forma a contribuir para a recuperação do equilíbrio entre a sociedade e o meio ambiente. A pandemia mostrou a necessidade de repensar os sistemas de atenção à saúde e a importância da atenção primária à saúde integral e integrada.

Monitoring of cervical cancer control actions and associated factors / Monitoreo de las acciones de control para el cáncer cervical y factores asociados / Monitoramento das ações de controle do câncer cervicouterino e fatores associados

ABSTRACT Objective: to analyze factors associated with the monitoring of actions to control cervical cancer in the Family Health Strategy, in a health region of northeastern Brazil. Method: a cross-sectional study conducted from January to March 2019 by means of interviews with 241 physicians and nurses from the Family Health Teams of the Vitória da Conquista health region, Bahia, Brazil. Adequate monitoring was assessed by the degree of actions taken to promote, prevent and actively seek to control cervical cancer. Three blocks of variables were tested as explanatory: professional characterization and training; organization of the unit and access to cytopathological exam; and care coordination and integration. Poisson regression with robust variance was employed, adopting hierarchical entry of variables. Results: 51.9% (95% CI: 45.5-58.2) of the professionals performed adequate monitoring for the control of cervical cancer. Being a nurse, working in the municipality's primary care network (≥2 years), disclosure of results collection through posters and other communication means, existence of a high-grade lesion, time to perform the biopsy ≤1 month, and agility in the release of the reports were elements associated to the outcome. Conclusion: even with the extended coverage of the Family Health Strategy, small municipalities in the Northeast have characteristics that impose obstacles to comprehensiveness, favoring the incidence of high-grade lesions and greater difficulty in the control of cervical cancer. Assessing the assistance quality in this level revealed challenges in the regionalized network.

RESUMEN Objetivo: analizar factores asociados al monitoreo de las acciones para el control del cáncer cervical en la Estrategia de Salud de la Familia, en una región de salud del noreste de Brasil. Método: estudio transversal realizado entre enero y marzo de 2019, por medio de entrevistas con 241 médicos y enfermeros de los Equipos de Salud de la Familia de la región de salud de Vitória da Conquista, Bahía, Brasil. El monitoreo adecuado se evaluó por medio del grado en el que se realizaron acciones de promoción, prevención y búsqueda activa para el control del cáncer cervical. Se probaron tres bloques de variables como explicativos: caracterización y capacitación profesional; organización de la unidad y acceso al examen citopatológico; y coordinación de la atención e integración asistencial. Se usó regresión de Poisson con varianza robusta, adoptando entrada jerárquica de variables. Resultados: 51,9% (IC 95%: 45,5-58,2) de los profesionales realizaban un monitoreo adecuado para el control del cáncer cervical. Ser enfermero, desempeñarse en el sector de atención primaria del municipio (≥2 anos), la exposición de los resultados de los exámenes a través de posters y otros medios de comunicación, la existencia de lesiones de alto grado, el tiempo para realizar la biopsia ≤1 mes, y la agilidad en la emisión de los informes fueron elementos asociados al resultado. Conclusión: incluso con extensa cobertura de la Estrategia de Salud de la Familia, los municipios pequeños del noreste acumulan características que imponen obstáculos a la integralidad, lo que favorece la incidencia de lesiones de alto grado y mayor dificultad para controlar el cáncer cervical. Evaluar la calidad de la asistencia en este nivel dejó al descubierto desafíos en la red regionalizada.

RESUMO Objetivo: analisar fatores associados ao monitoramento das ações para controle do câncer cervicouterino na Estratégia Saúde da Família, em região de saúde do Nordeste brasileiro. Método: estudo transversal realizado de janeiro a março de 2019, por meio de entrevistas com 241 médicos e enfermeiros das Equipes de Saúde da Família da região de saúde de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. O monitoramento adequado foi mensurado pelo grau de realização de ações de promoção, prevenção e busca ativa para controle do câncer cervicouterino. Três blocos de variáveis foram testados como explicativos: caracterização e capacitação profissional; organização da unidade e acesso ao citopatológico; e coordenação do cuidado e integração assistencial. Empregou-se a regressão de Poisson com variância robusta, adotando a entrada hierárquica de variáveis. Resultados: 51,9% (IC95%: 45,5-58,2) dos profissionais realizavam monitoramento adequado para controle do câncer cervicouterino. Ser enfermeiro, atuar na atenção primária do município (≥2 anos), divulgação da coleta por cartazes e outros veículos de comunicação, existência de lesão de alto grau, tempo de realização da biópsia ≤1 mês e agilidade na liberação dos laudos foram elementos associados ao desfecho. Conclusão: mesmo com alta cobertura da Estratégia Saúde da Família, municípios de pequeno porte do Nordeste acumulam características que conferem obstáculos à integralidade, favorecendo a incidência de lesão de alto grau e maior dificuldade de controle do câncer cervicouterino. Avaliar a qualidade da assistência nesse nível revelou desafios em rede regionalizada.

Experiência de coordenação do cuidado entre médicos da atenção primária e especializada e fatores relacionados / Experiencia de coordinación del cuidado entre médicos de la atención primaria y especializada y factores relacionados / Experience with coordination of care between primary care physicians and specialists and related factors

Resumo: O artigo analisa a coordenação da informação e da gestão clínica entre níveis assistenciais na experiência de médicos e explora fatores laborais, organizacional, de atitude frente ao trabalho e de interação relacionados. Trata-se de estudo transversal com aplicação do questionário COORDENA-BR à amostra de 64 médicos da atenção primária à saúde (APS) e 56 da atenção especializada (AE) da rede pública em um município de médio porte. Os resultados mostram limitada articulação do cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS), com diferenças entre APS e AE. Não há troca de informações sobre diagnóstico, tratamento e exames. Médicos da APS concordam mais com os tratamentos indicados na AE do que o contrário, porém a repetição de exames não é frequente. Médicos da APS encaminham pacientes para AE quando necessário. A maioria dos médicos da AE não realiza encaminhamento para consulta de acompanhamento, quando necessário, e não faz orientações para a APS, que por sua vez, não esclarece dúvidas com o profissional da AE. Ambos referem longos tempos de espera para consulta especializada. Vínculos laborais temporários são mais frequentes na APS. O tempo de consulta foi considerado insuficiente para a coordenação. A maioria dos médicos não pretendia mudar de emprego, embora seja elevada a insatisfação com os salários e o trabalho. Médicos não se conhecem pessoalmente e os especialistas não identificam o médico da APS como coordenador do cuidado. Políticas e ações para a garantia de condições estruturais de melhoria do acesso, de condições de trabalho e de adaptação mútua mais favoráveis precisam ser implementadas de forma sistêmica para o conjunto dos serviços do Sistema Único de Saúde.

Resumen: El artículo analiza la coordinación de la información y gestión clínica entre niveles asistenciales en la experiencia de médicos y explora factores laborales, organizativos, de actitud frente al trabajo y de interacción relacionados. Se trata de un estudio transversal con aplicación del cuestionario COORDENA-BR; la muestra cuenta con 64 médicos de la atención primaria en salud (APS) y 56 de la atención especializada (AE) de la red pública en municipios de tamaño medio. Los resultados muestran una limitada coordinación del cuidado en la Red de Atención en Salud (RAS), con diferencias entre APS y AE. No existe intercambio de información sobre diagnóstico, tratamiento y exámenes. Médicos de la APS están más de acuerdo con los tratamientos indicados en la AE que lo contrario, a pesar de que la repetición de exámenes no es frecuente. Médicos de la APS dirigen pacientes a la AE cuando es necesario. La mayoría de los médicos de la AE no realiza derivaciones a consultas de seguimiento, cuando es necesario, y no realiza orientaciones para la APS que, a su vez, no aclara dudas con el profesional de la AE. Ambos refieren largos tiempos de espera para una consulta especializada. Los vínculos laborales temporales son más frecuentes en la APS. El tiempo de consulta se consideró insuficiente para la coordinación. La mayoría de los médicos no pretendía cambiar de empleo, aunque sea elevada la insatisfacción con salarios y trabajo. Los médicos no se conocen personalmente y los especialistas no identifican al médico de la APS como coordinador del cuidado. Políticas y acciones para la garantía de condiciones estructurales de mejoría en el acceso, de condiciones de trabajo y de adaptación mutua más favorables necesitan ser implementadas de forma sistémica para el conjunto de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS).

Abstract: The article analyzes the coordination of information and clinical management between levels of care in physicians' experience and explores related labor and organizational factors and attitudes towards the work and interaction. This is a cross-sectional study with application of the COORDENA-BR questionnaire to a sample of 64 primary health care (PHC) physicians and 56 specialized care (SC) from the public system in a medium-sized Brazilian city. The results show limited linkage of care in the Healthcare Network (RAS), with differences between PHC and SC. There is no exchange of information on diagnosis, treatment, or tests. Physicians in PHC agree more on the treatments prescribed by the specialists than vice versa, but repetition of tests is not frequent. PHC physicians refer patients to SC when necessary. Most medical specialists do not refer patients for follow-up consultations in PHC when necessary and do not give orientation to PHC physicians, who in turn fail to resolve their doubts with SC. Both PHC and specialties report long waiting times for specialist consultations. Temporary employment contracts are more common in PHC. Consultation time was considered too short for coordination between the two. Most physicians do not plan to change jobs, despite their heavy dissatisfaction with wages and work. Physicians do not know each other personally, and specialists do not identify physicians in PHC as the coordinators of care. Policies and measures to guarantee structural conditions to improve access, working conditions, and more favorable mutual adaptation need to be implemented systemically to the set of services in the Brazilian Unified National Health System (SUS).

Organização da Atenção Primária à Saúde em um município rural remoto do norte do Brasil / Organization of Primary Health Care in a remote rural municipality in northern Brazil

RESUMO O objetivo do artigo foi caracterizar a organização da Atenção Primária à Saúde (APS) e suas interfaces com os demais serviços da rede assistencial em um Município Rural Remoto (MRR). Foi realizado estudo de caso único em Assis Brasil (AC), por meio de entrevistas com usuários, gestores e profissionais de saúde. Os resultados indicaram distribuição desigual de estabelecimentos de saúde com áreas descobertas; dificuldades de acesso por condições climáticas; barreiras econômicas para custeio de transporte; promoção de ações itinerantes na zona rural; descontinuidade e insuficiência de medicamentos; dificuldades para a fixação de profissionais; escassez de recursos tecnológicos; falta de acesso à internet; necessidade de adaptação cultural; concentração de serviços especializados do SUS na capital. Foram identificados esforços da gestão local para manutenção da Estratégia Saúde da Família (ESF) e adequação dos processos de trabalho para atendimento ao grande fluxo de demanda espontânea, estrangeiros e população indígena. Argumenta-se que o MRR e suas populações somam vulnerabilidades econômicas, sociais e de acesso aos serviços de saúde, parcialmente atendidas pelas políticas nacionais, e que o ente municipal, sem o suficiente apoio e aporte de recursos estadual e federal, mantém arranjos possíveis para a provisão de APS, nem sempre afeitos aos princípios abrangentes da ESF.

ABSTRACT The aim of the article was to characterize the organization of Primary Health Care (APS) and its interfaces with other services in the healthcare network in a Remote Rural Municipality (MRR). A single case study was carried out in Assis Brasil (AC), through interviews with users, managers and health professionals. The results indicated an unequal distribution of health facilities with uncovered areas; access difficulties due to weather conditions; economic barriers to costing transport; promotion of itinerant actions in rural areas; discontinuity and insufficiency of medications; difficulties in retaining professionals; scarcity of technological resources; lack of internet access; need for cultural adaptation; concentration of specialized services of the Unified Health System (SUS) in the capital. Local management efforts were identified to maintain the Family Health Strategy (ESF) and the adequacy of work processes to meet the large flow of spontaneous demand, foreigners and the indigenous population. It is argued that the MRR and its populations add economic, social and access to health services vulnerabilities, partially covered by national policies, and that the municipal entity, without sufficient support and allocation of state and federal resources, maintains possible arrangements for the provision of APS, not always bound by the comprehensive principles of the ESF.

Acesso e continuidade assistencial na busca por cuidado em saúde: tecendo a rede entre encontros e entrelaços / Access and continuity of care in the search for health care: weaving the network between encounters and entanglements

Resumo Este artigo busca analisar o acesso e a continuidade do cuidado em trajetórias assistenciais de mulheres através da identificação dos principais pontos de apoio na rede de atenção à saúde. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada em uma região de saúde do Rio de Janeiro, a partir de entrevista semiestruturada com 21 mulheres para produção de suas trajetórias assistenciais. Os dados foram tratados por meio de análise de conteúdo e categorizados em quatro unidades temáticas: os agentes comunitários de saúde, identificados como o primeiro contato e facilitadores do acesso à rede; os profissionais de enfermagem, com quem se estabeleceram os mais fortes vínculos longitudinais e alguma possibilidade de continuidade do cuidado; o médico, que representava a expectativa de cura, mas onde os laços e a comunicação com as usuárias foram mais frágeis; e outros pontos de apoio, representados por atores intermediários (amigos, familiares, figuras políticas e outros) presentes ora como apoio, ora como facilitadores do acesso ao cuidado oportuno. O mosaico de trajetórias produzidas pelas mulheres na rede de atenção à saúde indicou fragilidades para garantia de acesso e continuidade do cuidado, mas também potências para a produção de intervenções e práticas que respondam a desejos e necessidades em saúde.

Abstract This article seeks to analyze the access and continuity of care in women's care trajectories through the identification of the main points of support in the health care network. This is a qualitative research, carried out in a health region of Rio de Janeiro, based on a semi-structured interview with 21 women to produce their care trajectories. The data were treated through content analysis and categorized into four thematic units: community health agents, identified as the first contact and facilitators of access to the network; nursing professionals, with whom the strongest longitudinal bonds and some possibility of continuity of care were established; the doctor, who represented the expectation of a cure, but where ties and communication with users were more fragile; and other points of support, represented by intermediate actors (friends, family, political figures and others) present at times as support, at times as facilitators of access to timely care. The mosaic of trajectories produced by women in the health care network indicated weaknesses to guarantee access and continuity of care, but also potencies to produce interventions and practices that respond to health wants and needs.